子宫颈糜烂的分类子宫颈糜烂是慢性宫颈炎的局部特征之一,长期以来临床医生将慢性宫颈炎和宫颈糜烂视为同义词,但根据其病变过程的不同,将子宫颈糜烂分为以下几种类型。 1、假性糜烂:糜烂的病理学概念是指“表
子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜,在子宫被覆面以外的地方生长繁殖而形成的一种妇科疾病。子宫内膜异位症的临床表现有时与病变程度很不相符,临床表现很严重的患者,其病变可能是轻度的或局限的,而病变广
宫颈癌是女性常见恶性肿瘤.在发展中国家,是女性癌症死亡率第一位因素。在发达国家,近几年死亡率也有回升的趋势。宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是与宫颈癌密切相关的癌前病变。从宫颈癌前病变到癌的演变一般10年左右。近年来大量流行病学及分子生物学研究表明.人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPv) 感染是宫颈癌及癌前病变发病的主要原因之一。1. HPV结构和分型 1974年.Zur Hausen首次提出HPV 感染与宫颈癌关系密切.报道宫颈癌中 HPV阳性率高达99%。目前已发现HPV 亚型有100余种。共有27种可从宫颈癌组织中发现[HPV属多空病毒科,为环状双连 DNA病毒。由三个功能区组成—— 早期区、晚期区为编码区,长控制区为非编码区,长约1 000 bp,包含DNA复制起始、增强元件和转录增强序列。E6和E7转录亚单位是病毒的癌基因,所编码的E6、 E7蛋白对于病毒的复制起关键性的作用。E6蛋白的致癌作用主要通过与抑癌基因P53结合,导致P53蛋白失活,促进其在细胞内的降解,进而破坏细胞增殖周期的检测点。E7蛋白的致癌作用主要通过与抑癌基因Rb结合,使Rb蛋白失活。最终导致感染了致癌HPV的细胞增殖周期不经细胞周期检测点的控制,而持续增殖不断发展。由于子宫颈上皮细胞具有不再分裂的特殊性,HPV不能在动物体内培养,所以不能通过分离病毒来确定类型。多数HPV DNA是直接从活体组织中而不是从纯化的毒粒中克隆的。并且HPV 宿主细胞谱窄,只在终末分化的皮肤或黏膜上皮细胞内生长。根据HPV的组织嗜异性,可将其分为皮肤类和黏膜类。在黏膜类中,又根据与宫颈癌的关系将其分为低危型和高危型。不同亚型HPV对宫颈上皮的致病性不同,其中HPV.16、 18、31、33、35、45等属高危型,与高级别 CIN和宫颈癌相关。HPV.6、11、34、42、 43、44与低级别CIN和生殖道湿疣有关,属低危型。目前大多数文献报道, CIN I主要与HPV。6、11、31和35有关, CIN 1I和CINIII主要与HPV.16、18和33 有关.而宫颈癌中最常见的HPV类型是 HPV一16、18。2 .HPV感染与宫颈癌前病变及癌有研究报道。在正常妇女中.HPV感染者不到4% 。在CIN I级、Ⅱ级和Ⅲ级患者中的检出率分别是30% 、55%和 65% I , 而在宫颈癌中基本上感染率达 100%,表明CIN级别越高,HPV感染率越高。在对8 000例妇女的调查和HPV DNA检测研究中,发现HPV DNA检测阳性组中28%在2年内发展为CIN 1I或 CINIII,而阴性组则仅3%发展为CIN I 或CIN 1。.Koutsky对最初细胞学检查 HPV感染阴性的妇女做前瞻性研究发现,以后呈现HPV感染阳性的妇女在2 年内发生CIN者有28%,而始终呈现 HPV感染阴性的妇女只有3%。说明高危型HPV感染后,高级别CIN可经较短时间由低级别CIN或由无病变上皮发展而来,高危型HPV感染是促CIN发生或进展的重要因素。另一方面,有些学者分析了随机取得的11 088例妇女的宫颈涂片,并对其中199例发生CIN的妇女的宫颈活检做了HPV的DNA分析(其中 120例为CIN I级,79例为CIN 1I、III 级),发现61% CIN I级有HPV感染, 74%CIN1I、III级有HPV感染。生殖道感染高危型HPV是当地妇女宫颈癌和CIN高发的主要因素,100%宫颈癌患者的高危型HPV感染为阳性, CINⅡ级和CINllI级中约97%为阳性. CIN I级中的阳性率亦达61.4%。一般认为.HPV DNA在良性病变中主要以游离形式存在。在恶性肿瘤中则以单拷贝或多拷贝与宿主细胞基因整合为主,诱使宫颈细胞基因发生变异、癌基因激活、细胞染色体结构和数目的异常和不稳定、端粒酶活性异常及机体免疫系统非正常化。Dalstein等进行的一项前瞻陛研究显示:反复HPV感染的女性,发展到CINⅡ、llI级的危险性增高,持续 HPV阴性或一过性HPV感染的女性.在随访过程中均未发展为CINⅡ、llI级。认为持续性HPV感染在宫颈病变的发展过程中有重要的作用。说明当HPV繁殖停止在复制周期的某一时相,这种持续性或者反复性的HPV(特别是高危型)感染可能导致细胞向恶性表型转化,使发生宫颈原位癌的危险性大大增加。 3 HPV感染量与宫颈病变的进展目前,HPV的感染量与宫颈病变的发生及进展是否呈相关性是许多研究的焦点。不同方法测定HPV DNA含量与宫颈病变进展的关系还处于争论之中。部分研究者的结果显示.在HPV感染的妇女中,随着病毒负荷量的增高宫颈病变程度也越高。Moberg等认为,高病毒负荷量增加了HPV病毒整合事件的发生,因此,随着病毒负荷量的增高,进展为浸润癌的风险也随之增加。这可能也是高级别病变者病毒负荷量也较高的原因之一。但也有文献报道HPV DNA含量与宫颈病变进展并无相关性。叶润英等 研究结果显示,对慢性宫颈炎和CIN 患者的HPV DNA含量测定结果显示.两者的HPV DNA含量差异无显著性,即随着宫颈病变程度的增加,HPV DNA含量无上升趋势。 4 HPV感染结局有研究报道608例女大学生中HPV 的感染率为43%.其中90%以上感染在2 年内自然消退,仅有不足5%的人发展为宫颈的不典型增生。HPV感染持续的时间平均8~14个月.超过90%的病例在2年内感染消退。约有1%的感染者出现外生殖道湿疣,5% 10%的感染者发展为CIN E 。由于绝大多数感染HPV 的妇女不会发展为恶性肿瘤,提示单一的HPV感染可能不足以致癌,还应有其他因素起重要作用。研究认为影响HPV 感染转归的主要因素包括内部因素,个人免疫状态,还有外部因素如感染HPV 的亚型、感染持续的时间及吸烟、男性伴侣的性行为等其他因素。高危型HPV感染后.大量病毒不断复制.加之自身与外界因素的作用,最终导致宫颈癌前病变及癌的发生。因此,加强HPV感染的妇女随访,解除其精神恐惧,提高自身免疫和驱除其他高危因素,监测HPV和宫颈脱落细胞检查尤为重要。
VINN(外阴上皮内非瘤样病变)原称外阴皮肤营养不良或白斑,是指女性外阴皮肤和粘膜组织发生色素改变的一组慢性疾病,以外阴奇痒、灼痛,病变区域皮肤和粘膜色素减退或发白,皮肤粗糙、皲裂等皮肤变化为特征。晚期可出现局部萎缩、阴道口狭窄、弹性降低和性交疼痛,严重影响患者生活质量,是一种病因不清,病情顽固而又无特效治疗方法的妇科疾病。单纯外阴瘙痒症(SPV)多源于先前的外阴阴道炎症,表现为外阴部瘙痒不适,而局部表观出充血和抓痕外无明显改变。CCE(宫颈柱状上皮异位)是慢性宫颈炎中最多见的一种,多表现为异味白带增多,血带,性交出血和腰痛等。目前多采用激素、中药等局部用药或理疗等治疗,疗效不一。外阴病灶的手术切除或单纯外阴切除能奏效一时,但复发率高达50%以上,且术后外阴疤痕挛缩,严重影响患者的身心健康和性生活质量。HIFU治疗SPV、LSV和SHV的原理是利用超声波良好的组织穿透性和能量沉积性使之作用于病变皮肤的真皮层,改善局部血循环,病变组织在超声波的热效应、机械效应、空化效应作用下发生功能变化,增加细胞膜的通透性。促进细胞增殖、促进血管的形成和末梢神经、组织的修复和再生,使病变组织恢复正常的形态和色泽。从而达到治疗作用。由于超声治疗后局部组织出现一过性充血、水肿而无其它治疗的结痂、脱落的组织修复过程,故治疗区能够保持皮肤完整。即便复发,通过再次HIFU治疗,仍可取得较好的效果。对CCE的治疗原理是将低能量超声波聚集在病灶面上,使靶区内组织温度骤升至55~65℃,至靶区病变组织完全热凝固毁损而发挥治疗作用,对周围组织无明显损伤作用。我院经过大量的研究及治疗多名患者,得到了满意的效果。对于一些患者的外阴瘙痒症状以往经药物反复治疗效果不明显,经HIFU治疗后显著减轻,总有效率为90. 4%,患者满意度明显提高。使外阴白色病变区逐渐接近正常颜色或粉红色和皮肤弹性变软或恢复正常,未见治疗后无变化者。其中LSV组明显有效率为94.8%, SHV组患者明显有效率为92.0%。对各种程度CCE的治愈率达到100%。本方法其它理疗相比的独特之处在于: 治疗次数少,单次治疗时间短,无焦化物质产生,安全无创,准确性高,疗效明显,外阴的形态及色泽恢复满意。
葡萄胎 定义: 为绒毛基质微血管消失,从而绒毛基质积液,形成大小不等泡,形似葡萄,故称为 葡萄胎 (hydatidiform mole)。有完全性怀部分性之分,大多数为完全性葡萄胎。临床诊断葡萄胎皆系指完全性葡萄胎而言;部分葡萄胎伴有胎盘组织或/及胎儿者,则冠以部分性葡萄胎。在自然流产的组织中发现40%病人有一定的水泡样变性,但不诊断为葡萄胎。 闭经 葡萄胎 因葡萄胎系发生于孕卵的滋养层,故多有2~3个月或更长时间闭经。 阴道流血 为严重症状,是葡萄胎自然流产的表现。一般开始于闭经的2~3个月,多为断续性少量出血,但其间可有反复多次大流血,如仔细检查,有时可在出血中发现水泡状物。阴道流血显然来自子宫,除自阴道流出外,部分蓄积于子宫内;也可能一时完全蓄积于子宫内,从而闭经时间延长。 子宫增大 多数患者的子宫大于相应的停经月份的妊娠子宫,不少患者即因触及下腹包块(胀大子宫或黄素囊肿)而来就诊,但也有少数子宫和停经月份符合甚或小于停经月份者。 可能有两种情况: ①为绒毛水泡退变呈萎缩状,停止发展,形成稽留性葡萄胎; ②部分水泡状胎块已排出,使子宫体缩小,形成葡萄胎不全流产。 腹痛 由于子宫迅速增大而胀痛,或宫内出血,刺激子宫收缩而疼痛,可轻可重。 妊娠中毒症状 约半数患者在停经后可出现严重呕吐,较晚时可出现高血压、浮肿及蛋白尿。 无胎儿可及 闭经8周前后,B超监测,未发现有胎囊、胎心及胎儿。孕周、甚至18周仍不感有胎动,听不到胎心。B超扫描显示雪片样影象而无胎儿影象。 卵巢黄素化囊肿 往往在部分患者出现卵巢黄素化囊肿,可经双合诊发现或更易经B超检查发现。 咯血 部分患者可能有咯血或痰带血丝, 医生 应主动询问有无此症状。 贫血和感染 反复出血而未及时治疗,必然导致贫血及其相关症状,个别甚至可因出血而死亡。反复出血容易招致感染,如阴道操作不洁或在流血期间性交 ,更易促使感染发生。感染可局限于子宫及附件,可导致败血症。 临床表现 1、停经后阴道流血一般在停经8~12周出现,部分患者在阴道流血之前可出现阵发性下腹痛。 2、子宫异常增大、变软约有1/3完全性葡萄胎患者子宫大于停经月份,并伴有血清HCG水平异常升高。 3、妊娠呕吐较正常妊娠发生早,症状重,持续时间长。 4、子痫前期子痫征象可在妊娠20周前出现高血压、水肿和蛋白尿,并且症状严重。 5、卵巢黄素化囊肿常为双侧,若发生扭转或破裂,可出现急性腹痛,葡萄胎清除后可自行消退。 6、腹痛葡萄胎生长迅速使子宫过度扩张所致,表现为下腹阵痛。若发生黄素囊肿扭转或破裂,可出现急性腹痛。 7、甲状腺功能亢进征象约7%的患者可出现轻度甲状腺功能亢进表现。 病理 葡萄胎 葡萄胎的真正发病原因不明。病例对照研究发现葡萄胎的发生与营养状况、社会经济及年龄有关。病因学中年龄是一显著相关因素,年龄大于40岁者葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍,年龄小于20岁也是发生完全性葡萄胎的高危因素,这两个年龄阶段妇女易有受精缺陷。部分性葡萄胎与孕妇年龄无关。 通过细胞遗传学结合病理学研究证明两类葡萄胎各有遗传学特点。完全性葡萄胎的染色体基因组是父系来源,即卵子在卵原核缺失或卵原核失活的情况下和精原核结合后发育形成。染色体核型为二倍体,其中90%为46,XX,由一个空卵(无基因物质卵)与一个单倍体精子(23,X)受精,经自身复制恢复为二倍体(46,XX),再生长发育而成,称为空卵受精。其少数核型为46,XY,这是两个性染色体不同的精子(23,X及23,Y)同时便空卵受精,称为双精子受精。部分性葡萄胎核型常是三倍体,80%为69,XXY,其余是69,XXX或69,XYY,来自一个正常卵子与双精子受精,由此带来一套多余的父方染色体成份;也可由于一个正常的单倍体卵子(或精子)与减数分裂失败的二倍体配子结合所致。 病理变化 (1)肉眼观,病变局限于宫腔内,不侵入肌层。胎盘绒毛高度水肿,形成透明 或半透明的薄壁水泡,内含清亮液体,有蒂相连,形似葡萄。若所有绒毛均呈葡萄状,称之为完全性葡萄胎;部分绒毛呈葡萄状,仍保留部分正常绒毛,伴有或不伴有胎儿或其附属器官者,称为不完全性或部分性葡萄胎。绝大多数葡萄胎发生于子宫内,个别病例也可发生在子宫外异位妊娠的所在部位。 (2)镜下,葡萄胎有以下三个特点:①绒毛因间质高度水肿而增大;②绒毛间质内血管消失,或见少量无功能的毛细血管,内无红细胞;③滋养层细胞有不同程度增生,增生的细胞包括合体细胞滋养层细胞(syncytiotrophblast)和细胞滋养层细胞(cytotrophoblast),两者以不同比例混合存在,并有轻度异型性。滋养层细胞增生为葡萄胎的最重要特征。 细胞滋养层细胞(郎罕细胞)位于正常绒毛内层,呈立方或多边形,胞浆淡染,核圆居中,染色质较稀疏。合体滋养层细胞位于正常绒毛的外层,细胞体积大而不规则,胞浆嗜酸呈深红色,多核,核深染。正常绒毛在妊娠3个月后,滋养层细胞仅剩合体滋养层细胞,而葡萄胎时这两种细胞皆持续存在,并活跃增生,失去正常排列,呈多层或成片聚集。 发病因素完全性葡萄 可能与地域、种族、营养、社会经济因素及妊娠年龄等因素有关。饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的几率显著升高。年龄是另一高危因素,大于35岁和40岁的妇女妊娠时葡萄胎发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。相反,小于20岁妇女的葡萄胎发生率也显著升高。前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素,有过1次和2次葡萄胎妊娠史者,再次葡萄胎的发生率分别为1%和15%~20%。完全性葡萄胎的染色体核型90%为46XX,系由一个细胞核基因物质缺失或失活的空卵与一个单倍体精子受精,经自身复制为二倍体。另有10%核型为46XY,系一个空卵在受精时和两个单倍体精子(23X和23Y)结合而成。目前认为,完全性葡萄胎染色体孤雄来源是导致滋养细胞过度增生的主要原因,并可能与基因组印迹紊乱有关。 部分性葡萄胎 可能与使用口服避孕药及月经失调有关。但和年龄及饮食因素无关。90%以上为三倍体,多余的一套染色体通常来自父方,系由一正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精。或由一正常单倍体卵子(精子)和一个减数分裂失败的双倍体精子(卵子)受精而成。不论是完全性还是部分性葡萄胎,多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因,极少数部分性葡萄胎的核型为四倍体,但其形成机制尚不清楚。 分类 葡萄胎分为两类: 葡萄胎 ①完全性葡萄胎:胎盘绒毛全部受累,无胎儿及其附属物,宫腔内充满水泡; ②部分性葡萄胎:仅部分胎盘绒毛发生水泡状变性,宫腔内尚有存活或已死的胚胎。 以上分类,是过去数十年来的分类方法。过去,部分性葡萄胎又称为“过渡性水泡状胎块”。很多人都认为,部分性葡萄胎,是正常组织发展成为完全性葡萄胎的中间一个过程的体现。实际上,近年,利用科学,对组织进行了遗传学的评估和基因分析等技术后,发现两者之间其实并不存在“过渡”,而是两种不同的疾病。 1、完全性葡萄胎:是一种有滋养细胞增生的发生异常的胎盘。并且一般不会出现胎儿或者胚胎。 2、部分性葡萄胎:是有大绒毛和小绒毛组成,这些绒毛具有扇贝形(又称海岸形)的特点,伴有滋养细胞包涵体,部分可有轻度的滋养细胞增生。并且可有有胎儿或者胚胎的出现。 诊断区别 在这里就简单的说说区别。 1、胚胎或者胎儿的出现,不是两者区别的重点,但是可以参考。 完全性葡萄胎一般没有胚胎或者胎儿出现。 部分性葡萄胎一般可以见到胚胎或胎儿。 2、滋养细胞的增生。(病理学上的诊断主要依据之一) 完全性葡萄胎里面,可以看到比较严重的滋养细胞增生。并且,这些增生面积比较大,多数都是围绕整个囊泡而增生。 部分性葡萄胎里面,看到的滋养细胞增生的相对少,就算有,也是比较轻微,而且面积不大,通常也就囊泡的一角,或者其中部分区域有增生现象。 3、外形。 过去诊断葡萄胎,我们都习惯看那些变性水肿过的绒毛(也就是囊泡)。其实诊断完全性葡萄胎和部分性葡萄胎,这种绒毛还是起到重要诊断作用的。 完全性葡萄胎的囊泡比较圆,外层多数围这滋养细胞的增生。 部分性葡萄胎的囊泡呈扇贝形(有些人叫海岸形,波浪形,锯齿形,多角形),外层一般没有,或者少有滋养细胞的增生。并且,多数这种囊泡和完全性的对比能发现,部分性的囊泡周边,有些类似仙人掌那样,上面有些小刺。 原来对完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的分类其实是有错误的。 并发症 一、 葡萄胎 大出血 葡萄胎如未及时诊断、处理,可发生反复出血,宫腔积血,造成失血,也可在自然排出时有可能发生大流血。在已经贫血的基础上,可发生出血性休克,甚至死亡。故葡萄胎应做为急症处理,短期延误就有可能造成更多的失血,危害病人。 二、葡萄胎不全流产 自然流产或吸宫流产后,可能有残存水泡状胎块。葡萄胎病人入院前不长时间自然流产者,能承受清宫手术者,应立即清宫。排出时间长者,有感染征象者,应用抗生互控制数日后进行清宫。 三、葡萄胎栓塞 水泡状胎块可随血运转移或游走至身体其他部位,最常见的是肺和阴道,并可在局部形成出血灶。小量栓子或未经严密检查,有可能自行消退。于佩良等报告,1例因用催产素引产而引起葡萄胎广泛性肺转移,发生肺小动脉痊挛综合征,死于肺水肿,心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同于恶性肿瘤转移,能被自身免疫抑制而消失。林巧稚、苏应宽皆有报道。目前发现后仍以实行化疗为好。 四、恶变 成为侵蚀性葡萄胎或绒癌。恶变率约为10%~20%。详后。 五、卵巢黄素化囊肿蒂扭转 多发生在葡萄胎排出后。发生蒂扭转时,应先在B超引导下抽出囊液,多数自然复位。扭转时间长,才需手术切除扭转的子宫附件。 临床病理联系 患者多半在妊娠的第四或第五个月出现症状,由于胎盘绒毛水肿致子宫体积明显增大,超出相应月份正常妊娠子宫体积。因胚胎早期死亡,虽然子宫体积超过正常5个月妊娠,但听不到胎心,亦无胎动。由于滋养细胞增生,患者血和尿中绒毛膜促性腺激素HCG明显增高,是协助诊断的重要指标。滋养层细胞侵袭血管能力很强,故子宫反复不规则流血,偶有葡萄状物流出。如疑为葡萄胎时,大多数患者可经超声检查确诊。葡萄胎经彻底清宫后,绝大多数能痊愈。约有10%患者可转变为侵蚀性葡萄胎,2.5%左右可恶变为绒毛膜上皮癌。因葡萄胎有恶变的潜能,如患者不需要再生育,可考虑子宫切除。 伴有部分性葡萄胎的胚胎通常在妊娠的第10周死亡,在流产或刮宫的组织中可查见部分胚胎成份,其生物学行为亦和完全性葡萄胎有所不同,极少演化为绒毛膜上皮癌。 临床诊断一般诊断 临床表现有闭经, 葡萄胎 多数在闭经二三个月时或个别更迟些时,出现阴道流血。血可多可少,呈间断性,多数情况下子宫大于停经月份也是可能的。子宫达四五个月妊娠大小时,不仅孕妇感觉不到胎动,触不到胎块,也听不到胎心。仔细检查阴道流血中,如发现有水泡状胎块,则可确诊。 B超腹部扫描可见子宫内可能有大小不等的暗区,系宫腔内积血所致。还能发现胎,即除有雪花光片外,还可能有胎儿及/或胎盘影像。B超仪诊断无任何创伤,确诊率高,实为确诊葡萄胎的有力措施。 hCG测定:hCG的准确定量试验为诊断及随访葡萄胎的重要检验。hCG在正常妊娠开始时量少,而在孕8~10周时达高峰,随后逐渐下降。孕周(100天)后,hCG明显下降。在双(多)胎妊娠时,hCG量也较单胎为高。在葡萄胎hCG量远较正常值为高,且持续为高水平。在正常非孕妇女血清hCG量
1.腹腔镜微创 腹腔镜手术腹腔镜手术是医生运用集光学、计算机、超声、机械等技术的特殊腹腔镜器械进行的手术。手术的基本过程是:病人麻醉后,医生在病人的腹壁打3~4个直径0.5~1厘米的小孔,其中的一个孔放入镜子。镜子通过微型摄像机连接到电视屏幕上,使得病人腹腔内的病灶一目了然地反映到电视屏幕上。而其他几个腹壁小孔则放入 剪刀、钳子等手术器械,医生看着屏幕进行手术。手术过程基本与开腹手术一样,由于镜子具有放大8~10倍的作用,甚至可以做得比开腹手术还要精细,医生看着屏幕对病变的组织进行钳夹、切割、缝合等一系列操作。同时,手术中应用电刀、氩气刀、激光、微波等先进技术,使得手术更趋完善。最后,将切除的肿块放入塑料袋内切碎后 取出,或者直接从阴道取出。 腹腔镜手术能治疗以下妇科疾病:子宫肌瘤、子宫肌腺瘤、卵巢肿瘤、卵巢畸胎瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜癌、宫外孕、不孕症等。 2.宫腔镜微创 在子宫肌瘤的治疗中,浆膜下子宫肌瘤或肌壁间肌瘤的患者,应选择子宫肌瘤剔除术,多发性子宫肌瘤及合并有宫颈病变的子宫肌瘤患者,应选择子宫切除术。在我院既往的腹腔镜子宫切除术中,切除最大子宫重量为1700克,约相当于妊娠6个月子宫大小。而腹腔镜子宫肌瘤剥除术中,最多剥除了大大小小的肌瘤8个,基本达到了开腹手术的目的。 宫腔镜工作原理与腹腔镜基本相同,手术过程如下:病人麻醉后,医生通过患者阴道、子宫颈管放入宫腔镜,通过微型摄像机连接到电视屏幕上;而后医生看着屏幕,通过宫腔镜的切割器械进行手术操作;最后,用钳子将切除的肿块或者病灶经子宫颈口从阴道取出,腹部不留手术瘢痕。 适合做宫腔镜手术的疾病:黏膜下子宫肌瘤、突向宫腔的子宫肌壁间肌瘤、功能性子宫出血、子宫纵隔、子宫内膜息肉、宫腔粘连分解等,输卵管阻塞引起不孕症,节育环断裂、移位的取出等。 3.阴式手术 阴式手术利用阴道这一天然孔道施行手术,有创伤小、肠道干扰少、术后疼痛轻、康复快、腹部不留手术瘢痕的优点,并可同时行附件切除,做阴道前后壁修补、尿道整形、阴道紧缩术等。在临床应用中,大多数医院只限于对子宫脱垂者行阴式子宫切除术,其主要原因是手术野狭窄,适应症、禁忌症较难掌握;医生缺乏深部操作技巧和适用的手术器械;病人对手术方式的选择缺乏认识。随着腹腔镜的开展,开阔了医生的视野,能直接了解腹腔内的情况,在腹腔镜的辅助下阴式子宫切除术的范围不断扩大。 阴式手术能治疗以下妇科疾病:子宫与盆腔没有明显的粘连、子宫活动度良好、需要切除的病变子宫,如子宫肌瘤、子宫肌腺瘤、子宫肌腺病、子宫内膜病变和张力性尿失禁等。 以上几种微创手术在我院已得到广泛的应用。
不孕症是指婚后同居,有正常性生活,未避孕达1年以上而未能怀孕者。根据婚后是否受过孕又可分为原发性不孕和继发性不孕。原发性不孕指从未妊娠过;继发性不孕指曾有过妊娠,以后1年以上未避孕而未再妊娠。根据不孕的原因可分为相对不孕和绝对不孕:相对不孕是指夫妇一方因某种原因阻碍受孕或使生育力降低,导致暂时性不孕,如该因素得到纠正,仍有可能怀孕。引起不孕的原因很多,像女方排卵障碍或不排卵、输卵管不通,功能不良、炎症,结核或子宫内膜异位症、免疫因素、男方少精或弱精症等,都可以导致不孕。 男性不孕的主要因素 主要是产生精子障碍与输送精子障碍,需进行外生殖器和精液的检查。包括: 1、精液异常:无精子,精子数过少,活动减弱,形态异常。检查前4~5天排精一次,然后禁欲,取精采用手淫法。正常一般每次排出精液2~6ml,数量应在2千万/ml以上,多可达2亿/ml,活动精子应>50%。其中快速直线运动精子具有授精能力。半年内最好有二次精液化验检查。 2、例如隐睾引起曲细精管萎缩,或先天性睾丸发育不全以及腮腺炎并发睾丸炎,结核侵犯睾丸,均影响精子产生。慢性中毒(吸烟、酗酒),过度精神紧张,性生活过频,会影响精子数量。 3、精子运送受阻:附睾或输精管由于炎症和外伤等因素发生阻塞,或者性生活障碍出现阳痿、早泄,往往不能使精子进入女性生殖道。 4、免疫因素:男性自身产生抗精子抗体,精液自凝不能穿过女性宫颈黏液,产生不孕。 5、内分泌功能障碍:男性患甲状腺功能减退,肾上腺皮质功能亢进,垂体功能减退等可引起不孕。 女性不孕的主要因素 1、排卵功能障碍,表现为月经周期中无排卵,或虽然有排卵,但排卵后黄体功能不健全。 2、生殖器官先天性发育异常或后天性生殖器官病变,阻碍从外阴至输卵管的生殖通道通畅和功能,妨碍精子与卵子相遇,导致不孕。 3、免疫学因素:系指女性生殖道或血清中存在有抗精子抗体,引起精子互相凝集,丧失活力或死亡,导致不孕或不育.此外,部分不孕妇女的血清中存在有对自身卵子透明带抗体样物,可阻碍精子穿透卵子受精,亦可引起不孕。 4、性生活失调,性知识缺乏,全身系统性疾病及不明原因等引起的不孕约占不孕症病因的1/3左右。 5、习惯性流产造成不孕,指连续两次以上在同一妊娠期内发生胎停育或死胎的现象,属不育症范畴,是许多影响妊娠疾病的共同结局,发病率为总妊娠的1%,但近年来有上升趋势。 临床表现 1,性传播疾病不孕 由性交传播的疾病总称为疾病,包括淋病、梅毒、衣原体感染、支原体感染及弓形虫感染等。这些疾病,有的可以引起输卵管梗阻、有的引起子宫内膜炎、子宫肌壁损害、内分泌功能紊乱等而导致不孕;有的引起重要脏器的损害,危及生命;有的在患病期间妊娠可发生流产、早产或死胎。 2,免疫性不孕 正常性生活情况下,机体对生殖过程中任一环节产生自发性免疫,延迟受孕二年以上,称为免疫性不孕症。免疫性不孕症有广义与狭义之分。广义的免疫性不孕症是指机体对下丘脑~垂体~卵巢(睾丸)轴任一组织抗原产生免疫,女性可表现为无排卵、闭经,男性可表现为精子减少或精子活力降低。通常所指的免疫性不孕症是指狭义的,即不孕夫妇除存在抗精子免疫或抗透明带免疫外,其他方面均正常。 3,内分泌失调性不孕 第1 排卵障碍与促排卵治疗 正常排卵周期的建立需下丘脑~垂体~卵巢轴功能正常。其中任何一个部位功能障碍都可能导致不排卵,因而引起无月经、月经稀发、功血等,导致不孕。 第2 闭经 引起闭经的原因很多。但从不孕的角度看最重要的是确定其闭经的程度,以便诱发排卵,使其妊娠。 4,卵巢性不孕 卵巢是生殖腺器官,在生育年龄期,卵巢长2.5~5.0cm,宽1.5~3.0cm,厚0.6~1.5cm。正常时卵巢位于卵巢窝内。卵巢的主要功能是产生和排出卵细胞,以及分泌甾体激素。若卵巢发育不全、功能障碍或是发生肿瘤等均影响人体发育、健康及生育等。 5,输卵管性不孕 输卵管炎症是妇科临床常见病,是引起女性不孕的主要原因之一。近年来以性传播疾病(STD)淋菌性,沙眼衣原体性输卵管炎症导致不孕症发病率呈明显增高的趋势,防治生殖道感染,对不孕症至关重要。 第2 输卵管发育异常 输卵管发育异常较少见,也不容易被发现,常与生殖道发育异常并存,导致不孕或宫外孕。 6,子宫内膜异位性不孕 子宫内膜异位症是子宫内膜生长在子宫腔以外的任何部位所引起的妇科疾病。如在卵巢、子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜层、子宫直肠陷窝以及乙状结肠的盆腔腹膜等处,亦可在子宫肌层发生,故临床上将子宫内膜异位症分为外在型子宫内膜异位症和内在型子宫内膜异位症。患者常主诉不孕、痛经及盆腔疼痛而就诊。国内外报道子宫内膜异位患者的不孕率达40%左右。 7,子宫性不孕 子宫畸形、发育不良、子宫内膜炎、子宫肌瘤、子宫腔内粘连、子宫位置异常及内膜功能不全,都可影响精子的运行、受精卵着床和胎儿的发育、生长,造成不孕或流产. 8,宫颈性不孕 宫颈疾病引起的不孕占不孕症的5%~10%。宫颈的形态和宫颈黏液的功能直接影响能否有相当数量的精子上游入宫腔获能,宫颈器质性或功能性疾病影响了精液或精子进入并储存在宫颈管内。子宫颈作为精子通过的第一道关隘,其解剖生理上的任何改变均可以影响精子的通过而致不孕。 9,外阴、阴道性不孕 外阴、阴道疾病引起的不孕占不孕症的1%~5%。阴道是性交和精液的容受器,某些外阴、阴道器质性或功能性疾病影响了精液或精子进入并储存在阴道内,或由于其环境变化影响了正常精子的功能而致不孕。 10,减肥过度会引起不孕 合理的脂肪摄入对生育机能的维持至关重要。为了减肥,只吃素食,导致营养不均衡,蛋白质的摄入量锐减,会影响生殖机能导致排卵停止。微量元素严重缺乏也会影响生育能力,如缺铁则难以维持正常的月经量和月经周期,缺锌易导致卵巢功能发育不全,缺碘则有可能引起闭经。. 11, 原因不明不孕症 经检查无上述各项原因,也可多年不育。 12,心理因素不孕症 心理性因素同样是导致女性不孕的一个重要原因,它更需要尽早治疗和家人的关心爱护。为了更准确地寻找针对性治疗措施,这就需要我们读懂女性不孕心理。 女性不孕患者的心理因素主要体现在:自卑感,心神不安,精神紧张,社交减少,对生活缺乏兴趣,焦躁多虑,失落感,她们不愿和忌讳和他人交谈生育方面的问题,这种现象在农村文化水平偏低的不孕症患者中表现得更为突出,许多女性随着婚龄的延长,年龄的增大,心理上的压力就会更加沉重,从而失去了治愈的信心。 不孕不育虽然不是致命性的疾病,但它不仅对患者的身心健康造成严重的影响,而且会带来一系列的社会问题,如夫妻感情破裂、家庭不和、离婚等。对大多数不育夫妇来说,“不孕症”是其生活中经历的最有压力的事件之一,极易出现情绪不稳定和精神压力。因此“不孕症”不但是一种疾病,更是一种心理创伤。 不孕症检查 不孕症检查主要用以观察输卵管形态、周围有无粘连,伞端是否闭锁;观察卵巢形态、有无粘连、有无排卵征象,且可同时施行分离粘连、扩张输卵管伞端等小手术。此外,尚可通过腹腔镜吸取卵巢内卵子以进行体外受精,培育“试管婴儿”。 输卵管不通的检查方法比较 近年来,随着妇产科内镜的大量应用,为输卵管通畅检查提供了新的方法,包括腹腔镜直视下输卵管通水检查、宫腔镜下经输卵管口插管通水试验和腹腔镜、宫腔镜联合检查、输卵管镜检查等方法,其中腹腔镜直视下输卵管通水检查准确率可达90~95%。但由于内镜手术对器械要求较高,腹腔镜仍是创伤性手术,且只能了解输卵管是否通畅和输卵管伞端梗阻状况及输卵管周围的粘连情况,对输卵管腔内的具体堵塞部位和性质无从了解,而了解输卵管堵塞的具体堵塞部位和性质正是确立输卵管堵塞治疗方法的关键所在,经X线的子宫输卵管造影检查不仅能确定输卵管是否堵塞,而且能确定输卵管不通的性质及堵塞的具体部位,应为输卵管不通患者的首选检查。 腹腔镜下输卵管通畅性检查和治疗只能在经X线的子宫输卵管造影检查后确定为输卵管堵塞的部位为输卵管伞端梗阻及怀疑有输卵管周围的粘连情况时才进行腹腔镜下输卵管伞端造口术、输卵管周围粘连分离术等,故并不推荐作为常规检查方法,通常只是在对不孕、不育患者经各种常规检查方法均不能明确病因的情况下才在行内镜检查时例行输卵管通液(加用美兰染液)检查。 宫腔镜检查主要是用来了解子宫腔内部情况的一种检查方法,它可通过冷光源和内镜结合直视下清晰了解子宫腔内的细微病变,是一种微观检查,但对子宫腔以外的情况就无从了解到了,因输卵管是从子宫沿续出的一个管道结构,是在子宫以外的位置,所以应用宫腔镜检查输卵管是否通畅是用错了地方。 宫腔镜和腹腔镜联合检查用来检查输卵管是否通畅也有着非常大的局限性,因为宫腔镜只能了解子宫内部的情况,而腹腔镜只能了解腹腔内的具体情况和输卵管周围的组织结构及有无粘连,即输卵管伞端的粘连堵塞情况和输卵管周围的粘连所造成的对输卵管蠕动功能的影响,也就是说通过这两种方法只能了解输卵管的两端及周围的情况,而对输卵管腔内的具体堵塞部位及性质无从了解,而经X线子宫输卵管造影检查确能了解输卵管的全程通畅情况及具体堵塞部位和性质,但这种方法也有它的局限性,那就是对输卵管有无周围的粘连及输卵管周围的情况无从了解。 输卵管通水检查对于输卵管是否通畅的正确诊断机率非常差,只有不足50%的正确诊断率,因为这种方法只是一种盲通。 介入方法的选择性输卵管造影检查及再通术不仅可明确输卵管堵塞的具体堵塞部位和性质,而且能够在准确了解输卵管的通畅性的同时如发现输卵管堵塞的存在并能同时进行复通治疗,但由于其经济代价太高又有价格低廉的经X线的子宫输卵管造影检查的取代,所以并不推荐为首选检查方法。 输卵管镜检查是对输卵管管腔的内部结构进行微观检查的一种内镜检查器械,通过输卵管镜可直接观察到输卵管管腔内部局部细微病变,如输卵管粘膜的病变及输卵管纤毛不动综合征等,通常这种检查方法只是在通过各种不孕症的病因检查方法及腹腔镜检查后仍不能确定不孕病因的情况下,为了排除输卵管管腔内部结构和功能的异常所引起的不孕而安排的一种内镜检查,通常这种检查方法只是一种不孕症的病因检查方法的最后筛查。 预防和调护要点 凡夫妇同居1年以上,没有采取避孕措施而未能怀孕者,称为不孕症。婚后2年从未受孕者称为原发性不孕;曾有过生育或流产,又连续2年以上不孕者,称为继发性不孕。 据有关资料统计,一对正常的育龄夫妇,在具有正常夫妻生活而不采取任何避孕措施的情况下,3个月内约有60%-70%的女子受孕;6个月内约有75%-80%的女子受孕;12个月内受孕率达85%以上。也有的统计1年内受孕者占60%;2年内受孕者占80%;3年内约占90%。从统计结果看,婚后1年内受孕率最高,因此,有人主张将不孕症的时间定为1年。 不孕症在时间的标准上尚未统一,国际妇产科联合会根据多数学者的意见,将不孕症标准定为结婚后2年,我国多数学者也主张以2年为限。美国不孕学会的标准是1年。上述各种规定都是人为拟定的。结合我国情况,将不孕症的年限定为2年,这样可以避免对不孕者过早下结论,又不至于拖延诊治时间。但对结婚较晚者(如30岁以上)应提前进行检查,及早发现问题,及时治疗。 不孕症的原因有2/3在于女方,输卵管阻塞一向是主要原因,但自从普遍重视预防感染及广谱抗生素问世以来,引起输卵管阻塞的产科和妇科炎症已大为减少;另一方面,有关内分泌疾病的认识及检查技术不断进展,对卵巢功能不全所致不孕的诊断率有所提高,所以卵巢性不孕也占重要地位。 1、卵巢局部因素:如先天性无卵巢或幼稚型卵巢、卵巢功能早衰、多囊卵巢、某些卵巢肿瘤如颗粒—卵泡膜细胞瘤、睾丸母细胞瘤等都可影响卵巢激素分泌及排卵。 2、全身性疾患:如重度营养不良,或饮食中缺乏某些重要的营养因素,都可影响卵巢功能而致不孕;慢性疾病、代谢病如甲状腺功能低下或亢进、糖尿病、肾上腺功能紊乱等也能导致不孕。 3、中枢性的影响:丘脑下部、垂体、卵巢间内分泌平衡失调,垂体肿瘤或瘢痕都可以引起卵巢功能失调而致不孕;精神因素如精神紧或过度焦虑,可对丘脑下部-脑垂体-卵巢轴产生影响抑制排卵。 1、外阴阴道因素所致不孕:如无孔处女膜、阴道横隔、先天性无阴道等先天畸形,能妨碍性生活;严重阴道炎症时,大量白细胞能吞噬精子,降低精子活动力,缩短其生存时间而影响受孕。 2、子宫因素所致的不孕:约占不孕症的10%-15%。正常子宫前倾前屈、子宫颈口向后,性交后子宫颈口浸泡在精液中,有利于受孕。如子宫后倾后屈,使子宫颈口向前向上,可影响受孕;由于卵巢孕酮分泌不足,使子宫内膜分泌反应不良;子宫发育不全以及子宫内膜炎症如结核性子宫内膜炎,粘膜下子宫肌瘤等都可影响孕卵着床。 3、子宫颈因素所致的不孕:是不孕症较为重要的原因,约占不孕症的10-20%。排卵期子宫颈外口开大,由月经后的1mm直径开大至3mm,子宫颈粘液在排卵期增多,清亮透明,pH值7.0-8.2可以中和阴道的酸性,有利于精子的活动和通过。由于慢性宫颈炎或雌激素水平低落,子宫颈粘液可变粘稠、或含有大量白细胞,不利于精子的活动和通过,可影响受孕。此外,子宫颈息肉或子宫颈肌瘤能堵塞子宫颈管,影响精子的通过,子宫颈口狭窄也可能是不孕的原因。 4、输卵管因素所致不孕:输卵管炎症粘连引起输卵管阻塞,阻碍卵子和精子相遇而致不孕。盆腔子宫内膜异位症也可使输卵管粘连扭曲而造成不孕。 5、其他因素:经系统检查后,尚有10%左右的男女双方均未发现明显不孕原因。近年来认为与免疫因素有关。在某些不孕妇女的血清中发现含有抗精子的抗体,此种抗体与精液能发生凝集反应,这些不孕夫妇,如用避孕套避孕一段时间后,能使这些抗体消失而妊娠。其他如夫妇双方血型不和,也有人认为可能是不孕的原因。性染色体畸变如核型为45XXO或46XXP-或嵌合体,有时病人外观正常,但卵巢发育不全,无排卵或闭经,多因不孕要求诊治。
子宫腺肌病是指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中,伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生。以往曾称为内在性内异症,而将非子宫肌层的内异症称为外在性内异症以示区别。 「病因」 本病病因至今不清楚。1908年Cullen提出基底层内膜侵袭是大多数子宫腺肌病的病因。研究发现,人体所有空腔器官都有粘膜下层,而只有子宫例外。粘膜下层的主要作用就是阻止腺体向肌层内生长,而保持向空腔方向生长。因此,目前多数研究者认为子宫腺肌病是基底层内膜细胞增生、侵入到肌层问质的结果。而关于引起内膜基底层和间质增生的因素现有四种理论:①与遗传有关;②损伤,如刮宫和剖宫产;③高雌激素血症;④病毒感染。其中,尤以高雌激素血症与子宫腺肌病的关系引人注目。已有实验和研究表明:雌激素和/或孕激素加泌乳素或许是子宫腺肌病发生所必需的;溴隐亭可能阻断子宫腺肌病的发生。更近期的研究提示罹患子宫腺肌病妇女的在位内膜和异位内膜都合成雌激素,这些雌激素可能影响子宫腺肌病的生长;子宫腺肌病肌层中芳香化酶和雌酮硫酸酯酶的活性都较对照组显著增强。 「病理」 1.巨检 子宫多呈均匀增大,呈球形,一般不超过12周妊娠子宫大小。子宫肌层病灶有弥漫型及局限型两种。一般多为弥漫性生长,且多累及后壁,故后壁常较前壁厚。剖开子宫壁可见肌层明显增厚、变硬,在肌壁中见到粗厚的肌纤维束和微囊腔,腔中偶见陈旧血液。少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块,类似子宫肌壁间肌瘤,称子宫腺肌瘤。其剖面缺乏子宫肌瘤明显且规则的肌纤维旋涡状结构,周围无包膜,与四周肌层无明显分界,因而难以将其自肌层剥出。 2.镜检 宫肌层内呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质是本病的镜下特征。因其他疾病切除的子宫作连续切片检查,l0%~30%在子宫肌层中有子宫内膜组织,故诊断子宫腺肌病的确切侵袭深度仍然存在一些争议。 由于异位内膜细胞属基底层内膜,对卵巢激素特别是孕激素不敏感,故异位腺体常处于增殖期,偶尔见到局部区域有分泌期改变。 「临床表现」 子宫腺肌病多发生于40岁以上经产妇。临床主要表现是经量增多和经期延长(40%~50%),以及逐渐加剧的进行性痛经(25%)。医学教育、网收集,整理痛经常在月经来潮的前一周就开始,至月经结束。此外,部分患者可有不明原因的月经中期阴道流血、性欲减退等症状。约35%患者无任何临床症状。妇科检查可发现子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起,质硬而有压痛,经期时压痛尤为显著。15%~40%患者合并内异症,故子宫活动度有时较差。约半数患者同时合并子宫肌瘤,术前诊断困难。 「诊断」 根据典型的症状及体征可作出初步诊断,确诊需组织病理学检查。B型超声和CT等影像学检查可能有一定帮助。本病应注意与子宫肌瘤和子宫内膜异位症鉴别。 「治疗」应视患者年龄、生育要求和症状而定。 1.药物治疗 前尚无根治本病的有效药物。症状较轻者可用非甾体类抗炎药、口服避孕药等对症治疗。对年轻、有生育要求和近绝经期患者可试用GnRHa治疗。GnRHa可使疼痛缓解或消失、子宫缩小,但停药后症状复现,子宫增大。 2.手术治疗 状严重、年龄偏大无生育要求或药物治疗无效者可采用全子宫切除术,卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者年龄。对子宫腺肌瘤的年轻患者或有生育要求者可试行病灶切除术,但术后易复发。经腹腔镜骶前神经切除术和骶骨神经切除术也可治疗痛经,约80%患者术后疼痛消失或缓解。
【概述】 霉菌性阴道炎(monilial or mycotic vaginitis)由霉菌感染引起。其发病率已高于于滴虫性阴道炎。医学上把霉菌感染称为是念珠菌的感染,因此霉菌性阴道炎也称念珠菌性阴道炎多见于幼女、孕妇、糖尿病患者,以及绝经后曾用较大剂量雌激素治疗的患者。 【临床表现】 念珠菌感染最常见的症状是白带多,外阴及阴道灼热瘙痒,外因性排尿困难,外阴地图样红斑(霉菌性或念珠菌性外阴阴道炎)。典型的白带呈凝乳状或为片块状,阴道粘膜高度红肿,可见白色鹅口疮样斑块附着,易剥离,其下为受损粘膜的糜烂基底,或形成浅溃疡,严重者可遗留瘀斑。但白带并不都具有上述典型特征,从水样直至凝乳样白带均可出现,如有的完全是一些稀薄清沏的浆液性渗出液,其中常含有白色片状物。妊娠期霉菌性阴道炎的瘙痒症状尤为严重,甚至坐卧不宁,痛苦异常,也可有尿频、尿痛及性交痛等症状。另外,尚有10%左右的妇女及30%孕妇虽为霉菌携带者,却无任何临床表现。 【治疗措施】 1.改变阴道的酸碱度,如用碱性药物冲洗阴道,可用2~4%苏打液冲洗阴道,以改变霉菌的生活环境。 2.投与杀菌剂: (1)制霉菌素(nestatin)阴道栓(含制霉菌素25万U),塞入阴道深部,早、晚各1次或每晚1次,共2周。 (2)口服制霉菌素50万U,每日4次。 (3)复方制霉菌素冷霜局部涂擦,每日2次。 (4)口服酮康唑(ketoconazole)400mg,每日2次,共5天。 (5)曲古霉素(trichomycin),详见滴虫性阴道炎的治疗。另外,口服克霉唑(clotrimazole)或氯苯咪唑0.5~1g,每日3次,或局部用1~5%软膏霜剂或搽剂,每日3~4次,疗效亦佳。 (6)1~2%龙胆紫溶液局部涂抹,是由来已久的疗法,亦极有效,应用极广,但有污染内裤之弊。 孕妇患霉菌性阴道炎,产后虽有自愈可能,但新生儿有被感染的危险,故仍需及时治疗,以局部用药为宜,方法同上。 3.对于男性带菌者也必须进行常规治疗,这是杜绝女性患者复发的重要措施之一。 【病因】 霉菌(fungus)有许多种,在人体最主要的为白色念珠菌属。阴道感染80~90%系白色念珠菌引起,其余是别种念珠菌和球拟酵母菌属(Tomlopsis),故霉菌性阴道炎实际上即念珠菌阴道炎或阴道念珠菌病(vagmal candidiansis)。白色念珠菌呈卵圆形,由芽生孢子及细胞发芽伸长形成假菌丝,假菌丝与孢子相连成分枝或链状。念珠菌通常是一种腐败物寄生菌,可生活在正常人体的皮肤、粘膜、消化道或其他脏器中,经常在阴道中存在而无症状。白带增多的非孕妇女中,约有10%、孕妇中约有30%在阴道内有此菌寄生,当阴道糖原增加、酸度升高时,或在机体抵抗力降低的情况下,便可成为致病的原因,长期应用广谱抗生素和肾上腺皮质激素,可使霉菌感染大为增加。因为上述两种药物可导致机体内菌群失调,改变了阴道内微生物之间的相互制约关系,抗感染的能力下降。此外,维生素缺乏(复合维生素B)、严重的传染性疾病,和其他消耗性疾病均可成为白色念珠菌繁殖的有利条件。妊娠期阴道上皮细胞糖原含量增加,阴道酸性增强,加之孕妇的肾糖阈降低,常有营养性糖尿,小便中糖含量升高而促进白色念珠菌的生长繁殖。
异常的子宫出血临床根据病史、妇科检查及其它的辅助检查,如内分泌检测、B超、诊刮等均有助于临床诊断,但它受许多因素的影响。① 询问病史、妇科检查与医生的临床经验有密切关系。② 辅助检查也具有局限性,如B超对子宫内膜团块性病变具有高度敏感性,但不能鉴别小的子宫内膜病灶;诊断性刮宫常常是凭医生经验或/和感觉进行,往往漏诊率高。而官腔镜诊断和治疗学是近几年来妇科领域发展非常迅速的一个分支,高分辨率的官腔镜不仅能发现子宫的大体病灶,例如息肉、肌瘤、畸形、粘连、异物等,还能显示微小的组织变异,如局限性内膜增厚、草莓样腺口和血管异型等,尤其是官腔镜下定位活检,可确诊异常子宫出血的病因。本文资料显示:官腔镜检查诊断与病理组织诊断符合率95%,其中子宫肌瘤、人流不全符合率达100 %,而临床诊断与病理学诊断的符合率为78%,其中宫内膜息肉为50% ,宫内膜增生过长66%,2例官内膜癌未能及时诊断,这说明官腔镜诊断可成为诊断宫内疾病准确和可信的方法。官腔镜检查除能准确的描述病灶存在部位及形态特征外,最大优点是在直视下取材或定位刮宫,大大提高了对宫内疾病诊断的准确性,弥补了盲目诊刮而造成的误诊和漏诊。虽然它对宫内异常出血诊断敏感性高,但对有些疾病的诊断具有局限性,特别是子宫内膜增生过长易与正常晚分泌期宫内膜相混淆。本文中有两例子宫内膜增生过长的病人误诊为分泌期宫内膜:还有两例宫内膜息肉病人因官腔镜检查前已在外院进行过诊刮,使息肉表面形态发生变化而造成误诊。因此,我们认为宫腔镜诊断虽然不能代替病理诊断,但它具有逐渐替代传统诊刮的趋势。